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#了不起的医生# 基于“皮腠-筋骨-脏腑”探讨结缔组织病相关间质性肺病中医病机演变

六淫入侵“皮腠-筋骨-脏腑”，造成机体卫阳不温、营卫滞涩、气血痹阻、痿弱不用为结缔组织病相关间质性肺疾病的基本病机。“五体-五脏”为基本病位。在目前从营卫失和论述结缔组织病，从五脏相关论述间质性肺疾病的基础上，从“五体营卫滞涩-五脏气血痹阻-体脏失荣枯损”的环形气血传变系统论治结缔组织病相关间质性肺疾病。外邪入侵五体，皮腠 -筋骨邪气内传相连之脏，脏腑痹阻痿弱后续难以濡养五体，且心、肝、脾、肾四脏皆可累及肺脏。治疗上，先补卫阳以安未受邪之地，再祛实邪截疾病发展途径，后补体脏改善机体预后，整体改善体脏气血痹阻痿弱之变。

皮腠-筋骨- 脏腑三位一体观

在结缔组织相关性疾病中，系统性红斑狼疮常继发干燥综合征，还可与皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎重叠，并可引起肌肉酸痛无力、对称性多关节炎与股骨头坏死，累及呼吸、心血管、肾脏、消化等多个系统。单纯性结缔组织病在症状表现上互有交叉，往往同时涵盖“皮腠- 筋骨- 脏腑”病变，而侧 重于“皮、肉、脉、筋、骨”病位何端，则取决于人 体“肺、脾、心、肝、肾”何脏正气偏衰。邪入皮腠，扰乱卫阳，营卫滞涩，气血痹阻，开病始之端；肺含更丰富的胶原、血管等结缔组织，成间质性肺疾病之结局。提示 CTD 中皮 - 肺气血病变不可忽视。以下根据结缔组织病相关肺间质改变兼顾其他脏体的病变 特征，从皮腠-筋骨-脏腑不同病位角度对其病机治则进行相关分析。

调和“皮腠-筋骨-脏腑”气血与CTD-ILD治法联系

皮、肉、脉、筋、骨五体营卫滞涩、气血痹阻之变，均始于邪卫交争。在邪尚未入或邪刚入之时，先补卫阳，增强正气，抵御外邪。可选用玉屏风散加减，以防风解表散邪，黄芪益气固表，白术健脾益气，补中寓疏，散中寓补，温养卫阳皮毛。若邪气已入，五体营卫滞涩，则配伍 麻黄、桂枝、芍药等开散皮毛壅滞之气机，调滞涩之营血。桂枝类方治疗硬皮病 、皮肌炎、类风湿性关节炎等五体营卫不和病变均有较好的疗效。津液营血已凝，痰瘀已成，则应化痰祛瘀，酌加半夏、枇杷叶等清化痰涎，丹参、红花等活血化瘀，共奏疏通五体气血痹阻之功。

单纯性结缔组织病与结缔组织相关性疾病在中医理论下为“分”与“合”的关系。结缔组织相关性疾病为涵盖了单纯性结缔组织病的共性结合体，拥有“皮腠 - 筋骨 - 脏腑”的完整病位，复杂完善的病机联系与演变体系在结缔组织病的中医理法中起纲领性的作用。临床在从“营卫失合”论治结缔组织病基础上，注重“温补卫阳”，在“五脏相关”论治间质性肺疾病的基础上，兼顾“五脏对五体”的濡养作用，并根 据五体病变的侧重不同，灵活改变药物比重与君臣佐使，如此融会贯通，发挥传统中医理论的指导作用。

参考文献

[1]毕张扬,张伟.基于“皮腠-筋骨-脏腑”探讨结缔组织病相关间质性肺病中医病机演变[J].吉林中医药,2021,41(11):1405-1408.

山东省中医院，二级教授，博士生导师；

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#了不起的医生# 基于“皮腠-筋骨-脏腑”探讨结缔组织病

结缔组织相关性疾病，是一类以炎症、水肿、纤维变性、组织损伤等病理改变为主，累及周身胶原、血管等结缔组织，以皮、肌、关节等为不同靶点偏向，分化为系统性红斑狼疮、系统性硬化症、类风湿关节炎、干燥综合征、ANCA相关血管炎等不同组织改变为主的自身免疫性疾病。目前现代医学治疗该病尚无特效药物，主要应用β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药物、糖皮质激素与免疫抑制剂等对症与调节治疗。CTD患者临床常表现为皮部多样性表现、关节痛、肌肉疲劳无力等，同时累及消化道、肺、心、肾等多个器官组织，以肺部受累最为常见，出现肺弥散功能减退与限制性通气功能障碍。间质性肺病是CTD的常见并发症和死亡危险因素。

《灵枢·经脉第十》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”皮腠包含皮毛、肉腠和布散其中的体表血脉，与筋、骨同属“五体”范畴。“皮腠筋骨”作为一个统一的有机体，与自然界六气相互感召，构成了一个内外联系、自我调节和自我适应的有机整体。《素问·四时刺逆从论》曰：“是故邪气者，常随四时之气血而入客也。”邪气盛实，扰乱营卫，痹阻气血。《素问·痹论》：“荣卫之气令人痹。”五体内合五脏，气血痹阻，内传合脏，则会导致不同脏腑气壅血瘀，进一步影响脏腑气液、津血、精微物质的运输和生成，而精气不生，难以滋润濡养所合之体，营卫、皮毛、官窍、腠理、筋骨失于精微物质的灌溉，则发为痿象。正如《素问·痿论篇》所云“五脏使人痿”。皮御外，肉养皮，脉濡体，骨络筋，痹合脏，痿传体，皮腠-筋骨之间相互协调，外与自然界五时、五气密切联系，内与五脏相合相应，最终建立了一个“天人合一”下体表-半表半里-体内三位一体的气血相合相应的系统框架。

在结缔组织相关性疾病中，系统性红斑狼疮常继发干燥综合征，还可与皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎重叠，并可引起肌肉酸痛无力、对称性多关节炎与股骨头坏死，累及呼吸、心血管、肾脏、消化等多个系统。单纯性结缔组织病在症状表现上互有交叉，往往同时涵盖“皮腠-筋骨-脏腑”病变，而侧重于“皮、肉、脉、筋、骨”病位何端，则取决于人体“肺、脾、心、肝、肾”何脏正气偏衰。邪入皮腠，扰乱卫阳，营卫滞涩，气血痹阻，开病始之端；肺含更丰富的胶原、血管等结缔组织，成间质性肺疾病之结局。提示CTD中皮-肺气血病变不可忽视。以下根据结缔组织病相关肺间质改变兼顾其他脏体的病变特征，从皮腠-筋骨-脏腑不同病位角度对其病机治则进行相关分析。

毕张扬,张伟.基于“皮腠-筋骨-脏腑”探讨结缔组织病相关间质性肺病中医病机演变[J].吉林中医药,2021,41(11):1405-1408.

山东省中医院，二级教授，博士生导师；

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外痔位于齿线以下，是由痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块，外痔的种类主要有以下4种

①炎性外痔:常由肛缘皮肤损伤和感染引起。肛缘皮肤皱壁突起如水泡样。肿胀疼痛明显。

②血栓性外痔:肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特点为起病突然，局部肿胀、疼痛剧烈。

③结缔组织性外痔:因慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀，致使肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生,形成大小不等的皮垂。

④静脉曲张性外痔:肛缘周围皮下曲张的静脉团，下蹲腹压增加，排便时增大，恢复正常体位后症状可不同程度地减轻

健康科普

筋长一寸寿长十年 系列

1. 筋膜是什么？

筋膜是结缔组织。

根据所在的位置分深筋膜和浅筋膜。

筋膜主要由纤维、胶质、水蛋白组成的完整的3D网络系统，充满油脂。

筋膜具有一定的张力和弹性，像一件“弹性塑形衣”，将全身近千亿繁杂无章的细胞关联成一个有序而和谐的自平衡体系，调节着人体生物力学的平衡。

为各脏器提供支持和营养，维持人体内环境的平衡起着非常重要的调节功能，具有“牵一发而动全身”的作用。

机体内所有器官，包括肌肉和内脏，均由筋膜包绕、分隔和连接。

包绕肌肉的筋膜称为肌筋膜。

包绕腹盆腔内脏的，根据部位的不同，称为腹膜、被膜、隔膜或系膜、黏膜。

胸腔内的叫胸膜，包绕心脏的叫心包，包绕血管的叫血管内膜、血管外膜，包绕神经纤维的称为神经鞘膜，包绕骨骼的叫骨膜，包绕脑和脊髓的称为脑膜、脊膜。

细胞表面的细胞膜，细胞里面的细胞核和核膜。

肌腱、腱鞘、韧带、滑囊也属于筋膜。

举个例子：

猪跑没看过，猪肉吃过吧。

猪肉皮和肌肉之间白色的膜，以及肥肉和内脏上面覆盖的一层膜，这些都是筋膜。

小到细胞外膜，大到组织包膜都是筋膜，遍布全身。

好多老师讲筋膜，讲了那么多的理论，讲的人费力，听的人糊涂。

其实，学习筋膜知识不需要那么复杂，关键在于“手感”。当然了，并不是说理论不重要。重要的是如何才能把筋膜理论用于临床实践和平时的调治中。

好多女同志在美容院或中医馆“做身体”，你知道自己在做什么吗？

现在我告诉你，就是在做“筋膜”。

许多美容师也许跟客人一样，云遮雾罩的不知道自己在干什么，舒服的目的达到了皆大欢喜。

筋膜不是固定不动的，它是滑动的。

当筋膜有卡压的时候问题就出现了。

中医说的瘀阻、不通，西医说的病。

临床上，针刀解决的是卡压，针灸刺激的是筋膜的流动。

手法是做什么的？同样的，手法解决了筋膜的卡压和黏连。

不通则痛。不通则病。

内脏为什么会生病？就是筋膜卡住了，导致了气机循环的受阻和不畅。

下一期我们来聊聊什么是病。

胰腺假性囊肿多发于重症急性胰腺炎、慢性胰腺炎和胰腺损伤等情况，由血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等的聚积，不能吸收而形成，囊壁由炎性纤维结缔组织构成，囊内无胰腺上皮层衬垫，因此称为胰腺假性囊肿。

传统治疗方法包括外科手术和经皮穿刺引流。前者创伤较大，术后不良反应较多；后者容易引流不彻底，易感染和复发。上海市一消化科开展的超声内镜引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术定位精准，患者痛苦较小、恢复较快，并发症和复发率也相较传统方式更低。#胰腺假性囊肿#

父母爱子女可以有多深？

给大家讲个故事，在手外科门诊里，我们每天都会遇到不同类型的并指宝宝，其中部分并指宝宝都有个逃不过的话题——植皮。

医学上将并指分为单纯性并指和复杂性并指。单纯性并指是仅为皮肤软组织并连的并指，复杂性并指又称为骨性并指，其特点是除了相邻手指的皮肤、结缔组织相邻外，尚有骨、血管、神经、肌肉、肌腱的相连。所以有的并指在分指手术中是可以直接缝合的，但有的就会出现皮肤量不够的情况，这时候就涉及到创面覆盖的问题，而植皮就是并指分指手术中覆盖创面的主要方法之一。

植皮的供区一般会选择在宝宝的肚子上，不少家长就接受不了，觉得宝宝还小，以后还有无限可能，早早在肚子上留下一道疤痕实在于心不忍。但是宝宝的并指也要分开啊，怎么办呢？就有家长提出从自己身上取皮给宝宝用，而且这种家长还不在少数，基本上是一种常态。或许在他们做出决定的那刻有过迟疑，但最终还是舐犊之情胜过一切。

那么家长取皮给宝宝用这种方法可不可行呢？这个当然是不可以的，因为异体皮会有排异反应，存活率很低，所以即便是父母的皮也是不能给宝宝用的。

不过现在已经有了人工真皮诱导技术来代替植皮了，这种技术可以诱导皮肤自己生长，新长出来的皮肤会和原来的皮肤很像，据我们多年的观察和随访，采用人工真皮诱导技术的宝宝术后手部的外观和感觉功能较植皮都有了很大的改善。 #健康科普大赛# #并指#

腹部最常用的三个穴位，作用很强大，但若重力暴击，则易出现危险！

1、神阙穴

神阙(shenque)，经穴名。出《外台秘要》。别称脐中、气舍、气合。属任脉。在脐中部，脐中央。穴下为皮肤、结缔组织、壁腹膜。浅层主要有第十胸神经前支的前皮支和腹壁脐周静脉网。 深层有第十一胸神经前支的分支。

主治泄痢，绕脐腹痛，脱肛， 五淋，妇人血冷不受胎，中风脱证等。

注意:此穴击中后,冲击肋间神经,震动肠管,膀胱，伤气,身体失灵。

2、气海穴

人体气海穴位于下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸。经属任脉。取穴时，可采用仰卧的姿势，气海穴位于人体的下腹部，直线连结肚脐与耻骨上方，将其分为十等分，从肚脐3/10的位置，即为此穴。

在腹白线上，深部为小肠;有腹壁浅动脉、静脉分支，腹壁下动、静脉分支;布有第十一肋间神经前皮支的内侧支。

主治:虚脱、形体羸瘦、脏气衰惫、乏力等气虚病证水谷不化、绕脐疼痛、腹泻、痢疾、便秘等肠腑病证小便不利、遗尿;遗精、阳痿、疝气月经不调、痛经、闭经、崩漏、带下、阴挺、恶露不尽、胞衣不下等妇科病证。水肿鼓胀，脘腹胀满，大便不通，泄痢不禁，癃淋，产后恶露不止，胞衣不下，四肢乏力。妇科病、腰痛、食欲不振、夜尿症、儿童发育不良等。此穴位为人体任脉上的主要穴道之一。

注意:此穴击中后,冲击腹壁,动静脉和肋间，破气血淤,身体失灵。

3、关元穴

关元穴是人体的穴位。其位于脐下三寸处，有培元固本、补益下焦之功，凡元气亏损均可使用。关元穴临床上多用于泌尿、生殖系统疾患。

经属:任脉、系三阴、任脉之会,小肠之募穴。

注意:此穴击中后,冲击腹壁下动、静脉及肋间神经震动肠管,气滞血淤。

穴位虽小，作用很强，适当应用，身强体壮！

#得了痔疮是一种什么样的体验#痔疮是临床上一种最常见的肛门疾病，常言道“十男九痔”、 “十女十痔”，可见痔疮发患者群之广。痔疮是直肠下端的肛垫出现了病理性肥大。根据发生部位的不同，痔可分为内痔、外痔和混合痔。目前认为内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性改变或移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔是内痔和外痔混合体。

病因

静脉曲张学说：静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。从解剖学上来看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，这些因素都容易导致血液淤滞和静脉扩张。此外，由于直肠肛管位于腹腔最下部，多种因素，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，均可引起直肠静脉回流受阻。目前颇有争议。

肛垫下移学说：肛垫起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上；排便时受到向下的压力被推向下，排便后借助自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩能力减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。西医主流支持肛垫下移学说。

症状

临床表现

1. 内痔好发部位为截石位3、7、11点。主要表现为出血和脱出。内痔的常见临床症状是间歇性便后出鲜血。部分患者可伴发排便困难。当内痔合并发生血栓、嵌顿、感染时则出现疼痛。

内痔分度标准：

Ⅰ度，排便时带血、滴血，便后出血自行停止，痔不脱出肛门；

Ⅱ度，常有便血，便时有痔脱出，便后可自行还纳；

Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、负重时痔脱出，需手辅助还纳；

Ⅳ度，偶有便血，痔脱出后不能还纳或还纳后再次脱出。均可伴有齿状线区粘膜糜烂，小血管裸露，肛裂等。

2. 外痔发生于肛门外部，入厕时有痛感，有时伴瘙痒。常见的外痔主要为结缔组织外痔（皮垂、皮赘）和炎性外痔。

3. 混合痔是临床上最主要的发病形式，内痔和外痔的症状可同时存在，主要表现为便血、肛门疼痛及坠胀、肛门瘙痒等。

诊断依据

1. 便血，伴有或不伴有痔脱出的临床症状

2. 肛门视诊和指诊依据

3. 肠镜或肛门镜观察到典型镜下表现

内痔初起时，症状不明显，仅在体格检查时，才被发现。但随着痔核逐渐增大，症状亦会逐渐加重。

鉴别诊断：

肛门溃疡，如溃疡性结肠炎、克罗恩病

肛门良恶性肿瘤

直肠脱垂

肛裂

治疗原则：

痔的临床治疗有三个原则：（1）无症状的痔无需治疗；（2）有症状的痔正在减轻或消除症状，而非根治；（3）以非手术治疗为主。当前痔疮疗法可以分为保守治疗、门诊手术治疗和外科手术治疗。 多数被发现患有低程度内痔疾病的患者，会对内科保守治疗产生应答。保守治疗方案包括饮食干预（如增加纤维摄入量、多喝水）、生活方式的改变（如排便习惯养成）和药物治疗（中药内服与外用、药液坐浴）等   。

如果保守治疗失败，可以选择传统的门诊手术，如传统硬化剂注射、透明帽辅助内镜下硬化术、胶圈套扎、超声多普勒引导下痔动脉结扎术、激光光凝、双极电凝、冷冻疗法、红外线凝固疗法等 。最近出现无痛苦微创治疗技术是透明帽辅助内镜下硬化术颇受医生和患者喜欢。

硬化剂注射疗法适合Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔患者。常用的硬化剂包括聚桂醇注射液、中成药注射剂等。注射硬化剂后，痔和痔块周围会产生无菌性炎症反应，黏膜下组织发生纤维化之后会使痔块发生萎缩，从而达到治疗目的。传统的硬化剂注射疗在门诊即可完成，其特点是简单、方便，但是由于异位注射导致的医源性损伤是其最大的局限。

创伤性治疗方法：透明帽辅助内镜下硬化术，胶圈套扎疗法，超声多普勒引导下痔动脉结扎术，痔单纯切除术，吻合器痔上黏膜环切术。

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